Le bien-fondé du dépistage du cancer de prostate reste un sujet de controverse.
Le manque d'étude scientifique indiscutable permet à chacun de proposer des arguments allant pour ou contre.
Néanmoins, une porte est laissée ouverte sur l'opportunité d'un diagnostic précoce individuel par la bonne prescription du dosage sanguin de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) sous réserve d'informer le patient.
Une campagne de dépistage doit procurer des avantages au patient :
 Un gain de survie (amélioration du pronostic) lorsque le cancer est dépisté au stade curable.
Des traitements plus limités pour amener à la guérison.
Un confort psychologique des patients lorsque le test est négatif.
Dépister précocement peut aussi présenter des inconvénients et des risques :
Une morbidité plus longue chez les patients dont le pronostic (histoire naturelle) est inchangé
Le risque d'un traitement inutile pour des formes peu agressives
Une morbidité induite par le dépistage direct liée aux complications des biopsies
La possibilité de faux négatifs avec fausse tranquillité d'esprit
Des faux positifs entraînant anxiété, morbidité et traitement agressif inutile.
Tout dépistage a un prix. Poser la question du dépistage est aussi évoquer l'utilisation opportune des moyens financiers disponibles pour notre santé.
Recommandations pour le cancer prostatique :
Position officielle de l'Association Française d'Urologie : dépistage encadré des patients informés ayant plus de dix ans d'espérance de vie.
Les associations professionnelles recommandent donc la pratique systématique du dépistage individuel à partir de 50 ans (ou 40 ans dans les groupes à risques) et jusqu'à 75 ans par un toucher rectal et un dosage du PSA annuel. |
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Les indications et modalités des tests de diagnostic précoce sont les suivantes :
Test de diagnostic indiqué chez les hommes à partir de 50 ans (40 ans en cas de facteurs de risque : antécédents familiaux de cancer prostatique, peau noire) à condition que l’espérance de vie non liée au cancer du sujet dépisté soit estimée à plus de dix ans.
Le dépistage repose sur un toucher rectal et un dosage des PSA sériques
Le dosage de PSA sérique doit être réalisé à distance d'une infection urinaire (deux mois).
Le rythme annuel du dosage de PSA sérique et du toucher rectal pour les analyses précoces est suffisant en cas de résultats non suspects. Le diagnostic précoce doit être accompagné d'une information du patient :
 sur les limites de ces tests de dépistage (risque de faux négatifs et de faux positifs),
sur l'évolution naturelle parfois prolongée de la maladie (plus de dix ans) entre le stade précoce accessible au diagnostic et le décès lié au cancer.
Enfin, de la nécessité d’un traitement précoce afin d'obtenir une guérison mais avec les risques de séquelles liées au traitement.
CANCER PROSTATIQUE :
sa bonne réputation est-elle justifiée ?
Le cancer de prostate a une réputation de cancer peu agressif. On a longtemps cru qu'il existait d'une part des cancers latents ou indolents et des cancers évolutifs. Ce concept est maintenant dépassé et il est admis que tous les cancers de prostate évoluent dans le temps mais sur une durée parfois très longue. La moyenne du temps de doublement étant de 3 à 4 ans, on dispose d'une fenêtre d'opportunité théorique de dépistage de 9 à 12 ans pour diagnostiquer un cancer de prostate avant le stade de risque métastatique. La croissance tumorale s'accélère avec le temps et le volume tumoral ; le cancer devient plus agressif. C'est cette croissance tumorale extraordinairement lente pour un cancer qui est un des arguments en faveur du non dépistage. Ainsi dans les séries suédoises d'observation le risque de décès par cancer de prostate était inférieur à 50% en cas de diagnostic après 75 ans.
ORGANISATION PRATIQUE DU DÉPISTAGE
Le rappel des données classiques sur l’évolution de ce cancer explique que tous les programmes de dépistage comportent un critère d'inclusion de « durée vie estimée » d'au moins 10 ans ou un âge inférieur à 70 ou 75 ans. Cette attitude « classique », consistant à ne pas proposer de dépistage au delà de 70-75 ans, est régulièrement remise en question. |
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Pour des groupes à risques que sont les patients ayant des antécédents familiaux de cancer prostatique, particulièrement les patients de peau noire, le dépistage est important, et on le propose à partir de 50 ans, voire de 40 ans. Chez ces sujets, le dépistage le plus efficace semble la réalisation d’un dosage de PSA au seuil de 4 ng/ml tous les deux ans à partir de 40 ans puis un dosage annuel à partir de 50 ans.
Chez les autres hommes, dépistage annuel à partir de 50 ans.
A partir du moment où le dépistage est entrepris, sa périodicité est annuelle.
En cas de symptômes urinaires chez un homme, quel que soit son âge, il ne s’agit plus de dépistage, mais de bilan diagnostique.
Le dépistage ne s’adresse qu’à des sujets asymptomatiques ++++
LE VÉCU DU DÉPISTAGE
L'acceptabilité du dépistage a fait l'objet de quelques études suivies. Pour être efficace, on estime qu'un dépistage doit être suivi par au moins 60 % de la population.
Ce taux n'a presque jamais été atteint. Dans une étude du Tyrol, il a fallu 11 ans de forte incitation d'une population réputée disciplinée pour atteindre les 62% d'inclusion. (1)
Les tests de dépistage utilisés peuvent faire varier le taux d'acceptabilité. Un dosage sérique seul est mieux accepté que l'association toucher rectal-prise de sang et la nouvelle orientation des programmes de dépistage peut améliorer le taux de participation.
CONCLUSION
Le dépistage du cancer de prostate peut être proposé chez les sujets asymptomatiques à partir de 50 ans (40 ans si facteur de risque) et jusqu’à 75 ans.
La recherche de cancer de la prostate doit être systématiquement réalisé chez tous les patients ayant des troubles urinaires.
Docteur Pascal ESCHWEGE
Les images illustrant cet article sont de vraies coupes anatomiques (1) - Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, Reissigl A, Oberaigner W, Schonitzer D, Severi G, Robertson C, Boyle P; Tyrol Prostate Cancer Screening Group. Eur J Cancer. 2000 Jun;36(10):1322-35. (2) - Prostate cancer screening in the Tyrol, Austria: experience and results. Horninger W, Reissigl A, Rogatsch H, Volgger H, Studen M, Klocker H, Bartsch G. Eur J Cancer. 2000 Jun;36(10):1322-3 |
